Новости

Использование управляемой аппаратной вентиляции легких в до- и постковидный период.

Катюхин В.Н. (Университет РЕАВИЗ, МЦ Евромедика, Санкт-Петербург).

Идею применения гипоксических смесей в медицине обосновал М.М.Миррахимов еще в 70-х годах прошлого века, когда во время врачебной экспедиции на Памир его сотрудники выявили низкий уровень сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии у жителей предгорья. За внедрение такого направления в медицине ему в 1980 году была присуждена Государственная премия в области науки и техники СССР. Вскоре под руководством Г.Б.Федосеева и В.А Алмазова была предпринята попытка гипоксических аппаратных тренировок в барокамере больных артериальной гипертонией и бронхиальной астмой, показавшая эффективность проводимых клинических испытаний     [ 1 ]. В дальнейшем Николай Александрович Агаджанян убедительно доказал, что высокогорная адаптация повышает резистентность организма не только к гипоксии, но и к целому комплексу экстремальных факторов: высокой температуре, большим физическим нагрузкам и был в числе первых разработчиков  медицинских аппаратов нового научного направления. В результате упорной творческой работы инженеров и врачей в нашей стране появился аппарат OXYTERRA – установка для получения гипоксических и гипероксических газовых смесей (ГИПО-ОКСИ-1), с помощью которой можно проводить у больных людей процедуры Da02 – нормобарической интервальной гипо- гипероксических тренировок. Подобные исследования активно проводили за рубежом – В США и Велиобритании. В 2019 действенность методики была подтверждена учеными Греггом Семенза, Питером Рэтклиффом и Уильямом Кэлином. Они получили Нобелевскую премия “за исследования в области адаптации клеток к недостатку или отсутствию кислорода”. Методика интервальной дыхательной тренировки, основанная на чередовании фаз с низким содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксия, имитирующая высокогорье) и фаз с высоким содержанием кислорода (что увеличивает тренировочный эффект от гипоксии, делает процедуру легкопереносимой и безопасной) внедрена во многих медицинских специальностях. Ее применяют в акушерстве и гинекологии, аллергологии, при патологии органов дыхания и кровообращения, болезнях ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта. Курс лечения состоит из 10-15 тренировок с тщательным контролем состояния пациента (интервальная тренировка с пониженным (9-16%) и повышенным (31-33%) содержанием кислорода в дыхательной смеси). Процедура длится около 40 минут каждая, во время которых пациент дышит через дыхательную маску воздухом с разной концентрацией кислорода (в среднем 5 циклов гипоксии и гипероксии). Аппарат автоматически контролируют пульс и уровень содержания кислорода в крови. При этих процедурах исследователи доказали улучшение показателей функциональной системы дыхания, увеличение скорости доставки кислорода к тканям при максимальной нагрузке, сокращение времени восстановления времени дыхательного и сердечного ритма, повышение общей работоспособности и экономизацию функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Доказано также повышение кислородно-распределительной функции крови, эффективное функционирования митохондриального аппарата клеток при выполнении нагрузки максимальной интенсивности с меньшей пульсовой стоимостью легочной и системной гемодинамики.

Методика  дыхательных тренировок, основанная на компенсации кислородного голодания клеток организма с целью усиления восстановительных функций стала эффективной для реабилитации пациентов с легочной недостаточностью, развившейся после перенесенных пневмоний различного генеза, в том числе и COVID-19. При этом происходит улучшение бронхиальной проходимости за счет снятия компонента бронхоспазма,  повышается выработка сурфактанта альвеолярными клетками, что препятствует возникновению ателектазов в легких, улучшает функцию мерцательного эпителия бронхов. Повышение кислородной емкости крови оптимизирует функцию эндотелий сосудов легких, процессы использования кислорода в митохондриях, улучшает состояние сократительной способности миокарда и повышает порог возникновения аритмий.

Термин «постковидные состояния», несмотря на его проявления в реальной клинической практике,  в статистических рекомендациях отсутствует. По мнению зарубежных исследователей, имеющий огромный опыт борьбы с этой инфекцией, термином «постковидный синдром» следует обозначать многочисленные  последствия заболевания коронавирусной (COVID-19) патологией. Авторы приводят данные, что до 20 % людей, перенёсших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся до 12 недель и в 2,3 % случаев дольше [ 3 ]. К долгосрочным симптомам относят следующие проблемы, возникающие волнообразно или на постоянной основе:

  • парализующая слабость, одышка, неполный вдох, апное, тяжесть за грудиной;
  • головные боли, миалгии, неврологические и суставные боли;
  • потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением черепномозговых, в частности обонятельного нервов), искажение запаха/вкуса;
  • потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей;
  • сосудистые и васкулитные проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки);
  • резкие скачки давления и пульса, аритмии, преимущественно тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения;
  • когнитивные нарушения (потеря памяти, «туман в голове», дезориентация в пространстве, тревога и панические атаки);
  • расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств;
  • продолжительная субфебрильная температура, иногда гипотермия, либо скачки температуры;
  • в редких случаях синдром Гийенна-Барре (острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия);
  • другие многочисленные специфические симптомы.

Основной мишенью SARS CoV-2 являются легкие. В патогенезе заболевания следует выделить два механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС  (острого респираторно дисстресс-синдрома, а патоморфологически – диффузного альвеолярного повреждения):

1)   прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;

2) развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома. Поэтому такое состояние получило название microCLOTS – микроCOVIDLungObstuctiveTrombovascularSyndrome [ 4 ].

Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения (инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и других). Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 является специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокращенно COVID-19-пневмония), которое может существовать неопределенно долго и стимулировать нежелательные патофизиологические механизмы формирования аутоиммунных осложнений со стороны других органов и систем организма больного человека. Пандемия COVID-19 ввела в оборот врачей новые термины, которые ранее не были знакомы. Так, при описании рентгенограмм, полученных после компьютерной томографии (КТ) легких, врачи обратили внимание на одну особенность – эффект матового стекла, возникающий в ткани легких, пораженных воспалением. Этот термин относится к расплывчатому узору с белыми крапинками, наблюдаемому на КТ легких, что свидетельствует об их повышенной плотности. Такой эффект не такой плотный, как узор «булыжной мостовой» (тоже типичный для пневмоний), который выглядит как мозаика или брусчатка и не такой, как при типичных микробных пневмониях. По сути, «эффект матового стекла» описывает «варианты серого» между обычным сканированием легкого и сканированием крайне измененного легкого, которое почти полностью белое, потому что оно полно гноя или жидкости. Выявить эффект матового стекла можно при проведении серии КТ снимков грудной клетки с послойным исследованием легочной ткани. Термин берет свое начало от старых фильмов, где сцены снимали через стеклянную линзу, из-за которой пленка выглядела туманной. Рентгенологи приняли его в 1980-х годах и используют до настоящего времени в описаниях рентгеновских снимков. Учитывая, что «эффект матового стекла» может быть при различных заболеваниях, исследователи внимательно изучили клинические особенности этого симптома при COVID-19 [ 5 ]. «Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. У пациентов с ожирением он могут появиться в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может быть видимым на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (методически правильно — на глубоком вдохе). Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на протоколах КТ легких, можно отметить, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно быть, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы для вирусного поражения билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечена тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, которые иногда следует расценивать  признакими фиброза легких. В таких случаях альвеолы пораженного участка легких буквально сдавлены отечной интерстициальной тканью и содержат остатки воздуха. Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла». Таким образом, в патогенезе и патоморфологии поражений участков легких у больных КОВИД-19, выявляемых при КТ в виде «синдрома матового стекла» могут лежать три процесса: 1) воспаление интерстициальной ткани легких с элементами микротромбоза сосудов, фиброза и сдавлением остаточного воздуха в альвеолах; 2) выход экссудата в альвеолы с полным отсутствием воздушности по типу классической пневмонии; 3) массивная бронхиолярная обструкция с нарушением вентиляции альвеол.

Все вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что лечебный подход к больным, имеющим последствия перенесенной инфекции КОВИД-19 должен быть многоплановым. Огромное значение имеет реабилитационное направление для компенсации всех функциональных повреждений органов и тканей. Наряду с медикаментозной поддержкой больных с проявлениями постковидного синдрома, необходима аппаратный метод лечения с дыханием газовой смесью с пониженным (от 9% до 16%), а затем с повышенным (37%) содержанием кислорода. За короткий период использования установлена высокая клиническая эффективность применяемой методики для реабилитации больных с коронарной постковидной патологией[ 5 ] на основе ранее выданного патента на изобретение [ 6 ]. Отечественная медицина оснащена действенным методом восстановления многих (в том числе потенциально опасных для жизни) утраченных функций организма у лиц, имеющих осложнения после инфекции SARS-Cov-19.

Литература:

 

  1. Катюхин В.Н. Патогенетические механизмы нарушений функции внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией, их клиническое значение и особенности коррекции. Автореф. дисс. доктора мед. наук, Каунас, 1989, 38 с.
  2. Sudre CH, Murray B, Varsavsky T at.al. /Attributes and predictors of Long-COVID: analysis and their symptoms collected by the Covid Symtoms Study App//.Reprints from medRxiv : — 2020. — 21 October.
  3. Guidelines for Uses of Technology in Counselling and Psychotherapy, https://www.ccpa-accp.ca/wpontent/uploads/2019/04/TISCGuidelines_Mar2019_EN.pdf
  4. Карнаушкина М.А., Аверьянова А.В., Лесняк В.Н. Синдром «матового стекла» при оценке КТ-изображений органов грудной клетки в практике клинициста: патогенез, значение, дифференциальный диагноз.\Архивъ внутренней мед. 2018, 3, 165-175.
  5. Glazachev, Ph.Kopilov, D.Susta at al. \Adaptations following an intermittent hypoxia-hyperoxia training in coronary artery disease patients: a controlled study wileyonlinelbrary\\Clinical Cardiology, 2017. Wiley Periodicals. Inc.DOI 10.1002\clc.22670.
  6. Цыганова Т.Н., Бобровницкий И.П. /Аппарат для гипо-, гиперокситерапии//Патент на изобретение №2301686. 26.05.2006.